Kirurgi: radikal prostatektomi

Hur går operationen till?

Operationen utförs i full narkos. Den tar vanligen 2–3 timmar. Oftast används titthålsteknik (laparoskopi) med robotassistans (robotassisterad laparoskopisk radikal prostatektomi – RALP). En kamera och långa instrument förs in genom sex små snitt i buken. Ett av snitten, ovanför naveln där prostatan tas ut, är några centimeter långt, de övriga omkring en centimeter. De flesta kan lämna sjukhuset redan dagen efter operationen. Allvarliga komplikationer inträffar vid omkring 1 på 100, till exempel stor blödning och tarmskada.

Om man tidigare har genomgått en stor operation i nedre delen av buken kanske det inte är möjligt att använda titthålsteknik. I så fall gör man i stället en ”öppen operation” genom ett snitt mellan naveln och blygdbenet. Vårdtiden blir då 1–2 dagar längre, men på längre sikt är resultaten desamma som efter en robotassisterad operation.

Vid operationen tas hela prostatakörteln och de båda sädesblåsorna bort. Urinröret sys därefter ihop med urinblåsan (se bild på sidan 64). En slang (urinkateter) förs genom urinröret in i urinblåsan. Katetern leder ut urinen medan den nya förbindelsen läker. Den brukar tas bort efter ungefär en vecka. Du som är intresserad kan se filmer om hur en robotassisterad operation för prostatacancer går till. Gå in på www.youtube.com och sök ”robot assisted radical prostatectomy eau” där det finns en kort tecknad film och flera inspelade riktiga operationer.

Om risken för spridning till lymfkörtlar är stor kan det hända att man även tar bort lymf­körtlar i bäckenet. Detta förlänger operationen med upp till en timme och ökar risken för komplikationer som bensvullnad, blodpropp och ansamling av infekterad lymfvätska. Att ta bort lymfkörtlarna ökar inte chansen till bot, men den fortsatta behandlingen kan påverkas av om cancern har spridit sig till lymfkörtlar eller inte.

Anatomin före och efter en operation för prostatacancer

Anatomin före och efter en operation för prostatacancer (radikal prostatektomi). På den översta bilden ser man prostatakörteln med en tumör, mellan urinblåsan och bäckenbottenmuskulaturen, samt en sädesblåsa och en sädesledare som mynnar in i prostatan. Vid operationen tas hela prostatakörteln och de båda sädesblåsorna bort. Urinröret sys därefter ihop med urinblåsan.

De första veckorna efter operationen

Operationssåren brukar inte orsaka mycket smärta. Man kan gå ut och promenera redan efter några dagar, men man bör undvika kraftig kroppsansträngning under en månad. Många är ömma i området bakom pungen under någon månad, vilket kan göra det svårt att cykla. De som arbetar brukar behöva vara sjukskrivna 3–6 veckor.

Den första veckan har man en urinkateter som leder ut urinen till en påse på benet. De flesta läcker en hel del urin när katetern tagits bort, men med knipövningar brukar läckaget minska påtagligt under de första veckorna. Knipövningarna bör påbörjas redan några veckor före operationen för att stärka bäckenbottenmuskulaturen.

Följder på längre sikt

Urinläckaget brukar upphöra helt efter några månader, men det är inte ovanligt med kvarstående litet urinläckage vid till exempel hosta och tunga lyft. Några få på hundra läcker så mycket att det behövs en operation för att minska läckaget. Risken för bestående urinläckage är högre för äldre och för kraftigt överviktiga män, samt för dem med funktionsrubbningar i urinblåsan, till exempel vid Parkinsons sjukdom.

En operation för prostatacancer påverkar alltid sexlivet, mer eller mindre:

• Det kommer ingen sädesvätska vid orgasm, så mannen kan inte befrukta en kvinna genom samlag. Känslan av orgasmen finns kvar, men den kan vara något förändrad.
• Förmågan att få stånd blir nästan alltid kraftigt försämrad efter operationen, åtminst­one till att börja med. Nerverna som stimulerar till erektion löper precis på prostatan och påverkas därför av operationen (se bild Prostatakörteln i genomskärning). Om operationen har varit ”nerv­sparande” brukar erektionsförmågan långsamt förbättras under ett par år. Chansen för att erektionsförmågan ska återhämta sig beror på på vilken säkerhetsmarginal som krävs vid operationen, på hur god erektionen var före ingreppet och på kirurgens skicklighet.
• Penisen ser något kortare ut i slakt tillstånd under det första året efter operationen.
  Mindre vanliga följder är ljumskbråck och förträngning i urinröret eller i den nya förbind­elsen mellan urinrör och urinblåsa.

Uppföljning Kirurgi: radikal prostataektomi

Det första återbesöket till den läkare som utförde operationen brukar ske efter 6 till 9 veckor. Inför besöket tar man ett PSA-prov och erbjuds fylla i en enkät om symtom, biverkningar och livskvalitet. De flesta har då ett omätbart lågt PSA-värde (vanligen under 0,1 mikrogram per liter), vilket talar för att all cancer är borta.

Vid besöket får man också reda på resultatet av den mikroskopiska undersökningen av prostatan (och av lymfkörtlar, om några sådana togs bort). Om cancern är helt begränsad till prostatan och inte har kontakt med kanterna av den borttagna vävnaden är risken för ett senare återfall oftast låg.
Alla som har opererats för prostatacancer följs upp med regelbundna PSA-prov under många år. PSA-värdet stiger alltid långt innan ett eventuellt återfall kan märkas på något annat vis. Om PSA-värdet börjar öka kan det bli aktuellt att ge kompletterande strålbehandling, hormonbehandling, eller både och – även om PSA-värdet bara har stigit med några tiondelar.

Vad händer om man får återfall efter en operation?

Prostatacancerceller producerar PSA. PSA-prov är därför extremt känsliga för att signalera om det finns någon tillväxande cancer, det vill säga ett återfall (recidiv) efter en operation för prostatacancer. Även om det bara finns några millimeterstora härdar av prostatacancerceller kommer PSA-värdet att stiga med några tiondelar. Det innebär att PSA-värdet brukar stiga långt innan man kan se återfallet med en någon form av bildundersökning.

Om PSA-värdet börjar stiga efter en operation för prostatacancer, brukar man överväga lokal strålbehandling mot det område där prostatakörteln har suttit. Strålbehandling kan då ge en andra chans till bot. Behandlingen ges med en liten stråldos varje vardag under 7 veckor. Ibland kan det finnas anledning att lägga till 2 års hormonbehandling med bikalutamidtabletter eller injektioner med GnRH-analog under 6 månader.

Om det har gått många år sedan operationen innan PSA-värdet börjar stiga och värdena endast ökar långsamt behöver man ofta inte göra någonting alls, mer än att fortsätta följa utvecklingen av PSA-värdet. Om värdet ökar till omkring 5–10 mikrogram per liter, brukar man ge hormonbehandling med bikalutamidtabletter. Behandling med bikalu­tamid är oftast mycket effektiv och sänker PSA-värdet till en mycket låg nivå under många år.

På senare år har man börjat använda en undersökning som heter PSMA-PET/DT för att försöka ta reda på var återfallet är beläget hos män med stigande PSA efter en operation för prostatacancer. PSMA-PET/DT är en skiktröntgen som förstärks med ett speciellt, radioaktivt spårämne som binder in till prostatacancerceller. Undersökning med PSMA-PET/DT är särskilt värdefull om man överväger att ge strålbehandling trots att risken för spridning är stor. Om undersökningen påvisar tydlig spridning kan man bespara mannen en verkningslös strålbehandling mot det område där prostatan fanns. Då ger man oftast hormonell behandling, utan någon strålbehandling