Godartad prostataförstoring (BPH)

Hur vanligt är det med vattenkastningsbesvär?

Det är mycket vanligt med godartad prostataförstoring och besvär från nedre urinvägarna men hur vanligt det är varierar i olika studier. Till exempel har mer än tio procent av holländska män beräknats vara drabbade, successivt ökande från tre procent mellan 45 och 49 års ålder till 24 procent vid 80 års ålder. I en rapport från Skottland var det till och med ännu vanligare. I den studien hade 44 procent av män över 70 år en fördubbling av prostatavolymen. För några år sedan publicerades resultat från en svensk forskningsrapport där man hade intervjuat drygt 2 000 män mellan 41 och 80 år, geografiskt spridda över tio regioner i hela Sverige. Över 30 procent av dessa män hade vattenkastningsbesvär och sambandet var starkt mellan besvärsgrad och ålder. En tredjedel av männen med besvär rapporterade en betydande negativ påverkan på livskvaliteten. I en annan forskningsrapport från Västmanland, också omfattande drygt 2 000 män mellan 40 och 80 år, hade en fjärdedel av de tillfrågade männen besvär.

Varför utvecklas godartad prostataförstoring?

Bakgrunden till utvecklingen av prostataförstoring är ofullständigt kartlagd. Den så kallat godartade prostatakörteltillväxten äger rum i den delen av prostatan som ligger närmast urinröret. Ärftlighet spelar också roll. Risken för att behöva opereras för prostataförstoring är mycket större om ens far eller bror har behandlats för prostataförstoring. På senare år har det framkommit teorier om att prostatatillväxt i själva verket är en delkomponent till det metabola syndromet, ett samlingsnamn för faktorer som ökar risken för hjärt-kärl- sjukdomar, diabetes, övervikt och höga blodfetter. Detta talar för att godartad prostataförstoring möjligen tillhör de så kallade välfärdssjukdomarna.

Vad innebär godartad prostataförstoring på sikt?

Godartad prostataförstoring har en tendens att förvärras genom åren men vad som förvärras, och hur snabbt, varierar. Symtom kan förvärras liksom körteltillväxten i sig, urinflödet kan försämras på grund av ökad förträngning. Komplikationer till förstoringen, som urinstopp, urinvägsinfektioner, blåsstensbildning samt påverkan på övre urinvägar kan också uppträda. Av de män som haft ett akut urinstopp kommer cirka hälften inom ett år genomgå en prostataoperation. Risken för att få ett nytt urinstopp, eller att behöva opereras för sin prostataförstoring, är väsentligt lägre för män som haft ett urinstopp där det varit en uppenbart utlösande faktor, som exempelvis vävnadsprovtagning på prostatan, överdrivet alkoholintag eller urinvägsinfektion. Man vet också att män med vattenkastningsbesvär har en ökad risk att få urinstopp jämfört med symptomfria män och att enbart prostataförstoring också ökar risken påtagligt.

Diagnostik av vattenkastningsbesvär och godartad prostataförstoring

Ett läkarbesök, alternativt ett besök hos uroterapeut eller urologsjuksköterska med erfarenhet av utredning av vattenkastningsbesvär, är ett måste för att komma till klarhet med vad som ligger bakom symtomen. Under besöket går man igenom besvärens art, svårighetsgrad samt hur länge de har pågått. Aktuell medicinering och aktuella sjukdomar, tidigare sjukdomar, genomgångna operationer samt hur svåra besvären är gås igenom. Efter detta görs en kroppsundersökning, och i den ingår att läkaren känner på prostatan via ändtarmen där också körtelns storlek och konsistens bedöms. Denna första undersökning kan sedan komma att motivera ytterligare undersökningar mer riktade mot symtombilden i sig. Omfattningen av de här undersökningarna beror också på om patienten sökt allmänläkare eller urologspecialist. I de allra flesta fall räcker det med att besöka vårdcentralen.

Nästa steg är att använda symtomskattningsformulär samt protokoll över vattenkastningen (när och hur mycket). Det behövs inte göras så många laboratorieundersökningar utan till att börja med mäts PSA, njurfunktion samt eventuell förekomst av bakterier. Kontroll av hur mycket urin som är kvar när patienten har kissat bör alltid göras. Dessa undersökningar räcker oftast. Om man kommer fram till att det rör sig om godartad prostataförstoring informeras patienten om möjliga behandlingar. Om behandling med läkemedel väljs kan detta prövas utan att ytterligare undersökning behövs. Om man avser att gå vidare med en operation bör vidare undersökningar övervägas, såsom volymsbestämning av prostatan med ultraljud samt blåsfunktionsundersökning. De här undersökningarna kräver remiss till specialist.

Behandling av godartad Prostataförstoring

Män med prostataförstoring utan symtom ska inte behandlas. För majoriteten av män med lindriga symtom rekommenderas oftast ingen behandling alls. Stor prostatakörtel, påtagliga symtom och PSA-förhöjning ökar dock risken för framtida problem, och i dessa fall kan behandling vara motiverad.

I början på 1990-talet lanserades finasterid som det första läkemedlet med prostataförminskande egenskaper. Det finns andra liknande mediciner men i Sverige är finasterid i praktiken det enda prostataförminskare läkemedlet som används. Det finns betydande fördelar med finasterid eftersom det är en behandling som är direkt riktad mot körteltillväxten i sig. Många män kan få en symtomlindring. Biverkningarna är ganska skonsamma, vissa män kan få besvär med nedsatt sexlust. Den största nackdelen med den här typen av behandling är att den tar tid för att verka; det kan ta tre till fyra månader, ibland upp till ett halvt år, innan patienten upplever effekt.

Den andra strategin för tablettbehandling av prostataförstoring är alfablockerare som ger avslappning i blåshals och prostata. Den stora fördelen med alfablockad är att det verkar snabbt. Av de patienter som blir hjälpta kan man ofta märka effekt redan efter några veckor. Dessa mediciner krymper emellertid inte prostatakörteln och tio till femton procent av patienterna kan få besvärliga biverkningar, framförallt i form av yrsel och illamående. Huvudvärk förekommer också som biverkan till behandling med alfablockerare. Kombinationsbehandling med finasterid och alfablockerare har visat sig vara något effektivare än enbart finasterid eller alfablockerare. Strategin vid kombinationsbehandling är att använda alfablockerare för snabb symtomlindring och att finasterid svarar för förhindrande av ytterligare tillväxt av prostatakörteln och komplikationer därav. Medicinen tadalafil (Cialis®) har sedan början av detta årtusende använts för behandling av sviktande erektion. Men den här medicinen har också studerats med avseende på symtomlindring vid godartad prostataförstoring och då visat sig ha effekt på dessa symptom. Detta har fått till följd att tadalafil numera är godkänt också för behandling av symtomgivande prostataförstoring. Tadalafil ingår dock inte i läkemedelsförmånen och kan därför inte förskrivas med rabatt.

Vad säger SBU-rapporten om läkemedelsbehandling vid godartad prostataförstoring?

SBU betyder Statens Beredning för medicinsk och social Utvärdering. Dess uppgift är att sammanställa all forskning som finns inom ett visst medicinskt ämnesområde och för att verkligen kunna fastställa exempelvis hur bra vissa läkemedel egentligen fungerar. En rapport från SBU från år 2011 visade att de tillgängliga läkemedlen, på gruppnivå, inte har så god effekt vid behandling av godartad prostataförstoring. Detta hindrar naturligtvis inte att enstaka patienter med lindriga eller måttliga symtom kan få mycket god effekt av läkemedlet.

Operativ behandling av prostataförstoring

Minimalinvasiv betyder att en operation görs på ett skonsammare sätt än vid traditionell kirurgi och inte kräver sövning eller inläggning på sjukhus. Minimalinvasiva metoder har funnits i trettio år. Några av metoderna har utvecklats och nu befunnits vara tillräckligt bra för att kunna accepteras som standardbehandlingar. Bland dessa kan nämnas mikrovågsbehandling, en metod som inte kräver vare sig narkos eller ryggbedövning. Vid en sådan behandling sätter läkaren in en specialtillverkad kateter med en mikrovågsantenn i. Katetern sätts via urinröret och korrekt läge på antennen bekräftas med ultraljudsundersökning. Allvarliga biverkningar vid mikrovågsbehandlingar är sällsynta. De flesta män som har åldersbetingad prostataförstoring kan få behandlingen, men prostatan bör vara måttligt eller kraftigt förstorad. Nackdelen med mikrovågsbehandling är att patienten får räkna med att gå med kateter i några veckor.

En annan metod, som nu är på god väg att etableras, är prostataartärembolisering. Den här metoden går till som så att en röntgenläkare sticker in ett mjukt böjligt rör i pulsådern i ljumsken varefter röret förs in till de små pulsådror som försörjer prostatan med blod. Väl på plats med röret sprutar röntgenläkaren in ett ämne (finns flera att välja på) som stänger av de små pulsådrorna vilket får till följd att prostatavävnaden drabbas av syrebrist. Detta i sin tur leder till att prostatan krymper vilket då kan ge symtomlindring. Ingreppet utförs i lokalbedövning och patienten kan gå hem från sjukhuset samma dag.

Den vanligaste operationen för godartad prostataförstoring är en så kallad TURP. Förkortningen står för ”TransUretral Resektion av Prostata” vilket innebär att man går in med ett instrument via urinröret och hyvlar bort tillväxtvävnaden med en elektrisk kniv. Vävnadsspånen sköljs sedan ut genom instrumentets hylsa. Resultaten efter TURP är mycket goda. Risken för återkomst av prostataförstoring efter TURP är mindre än tio procent över en tioårsperiod. Om prostatakörteln är liten kan man istället göra en TUIP, ”TransUretral Incision av Prostata”. Kirurgen lägger ett snitt i bakre delen av körteln så att den faller isär, och man behöver i de här fallen inte hyvla bort någon vävnad. För riktigt större prostatakörtlar, över 100 gram, kan öppen operation vara ett bra alternativ. Patienterna brukar bli väldigt nöjda efter en sådan här operation, men ingreppet kräver vård och katetertid på uppemot en vecka. På senare år har metoder utvecklats för att utföra operationer av väldigt stora prostatakörtlar med hjälp av robot och titthål, en teknik som medger kortare vårdtid, mindre smärta efter operationen och raskare rehabilitering.

Resultaten vid kirurgisk behandling av godartad prostataförstoring är generellt sett mycket bra. Emellertid förekommer biverkningar vid kirurgi som risk för blödning, proppbildning samt hjärtinfarkt. Dessbättre är allvarliga komplikationer ganska ovanliga på friska män, men äldre män som kanske också har andra sjukdomar löper betydligt större risk och detta gäller också för män med nedsatt njurfunktion.

Kan prostatcancer utvecklas från godartad prostataförstoring?

Män som får vattenkastningsbesvär blir ofta oroliga över om de har drabbats av prostatacancer, men sådana besvär är inte alls typiska. En forskningsrapport har tvärtom visat att en man som har vattenkastningsbesvär löper lägre risk att få diagnosen prostatacancer än en man som inte har sådana besvär. En godartad prostataförstoring utvecklas inte till prostatacancer. Egentligen verkar dessa båda tillstånd inte ha så mycket med varandra att göra. De uppkommer som regel på olika platser i prostatakörteln, cancer utvecklas oftast i den yttre delen bakåt och godartad förstoring utvecklas mer åt mitten. Men eftersom båda tillstånden är så vanliga kan man naturligtvis ha prostataförstoring och prostatacancer samtidigt.